АКТ материально-бытового обследования семьи

АКТ

материально-бытового обследования семьи несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

(ФИО, год рождения)

 

«___» ______________ 20__ года                                                        ________________________

(место составления)

 

Комиссия в составе:

  1. социального педагога Е.А.Бодрой;
  2. завуча по воспитательной работе Н.В. Подзирей;
  3. уполномоченного по правам ребенка Г.И.Молодых;
  4. председателя родительского комитета школы О.В.Яковлевой

 

провела обследование условий семьи и установила следующее:

Адрес, телефон: ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения:

отца _________________________________________________________________

матери _______________________________________________________________

Место работы, профессия, размер дохода:

отца _________________________________________________________________

матери _______________________________________________________________

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка - указать формы и степень участия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.) ______________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс) ____________________________

б) успеваемость ______________________________________________________

в) занятость в свободное время___________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _______________________

____________________________________________________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним _____________________________

____________________________________________________________________

е)  состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья,  имеются  ли  отклонения  в  развитии, учет у врачей узкой специальности и др.)_________________

____________________________________________________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время, летний период) _____________________

__________________________________________________________________

Взаимоотношения  несовершеннолетнего  с  родителями, другими членами семьи ____________________________________________________________________

На  несовершеннолетнего  выплачивается пенсия________________________________

пособие _______ алименты _______ получает заработную плату ___________________

 


Условия проживания и самообеспечения семьи

жилищные условия:

размер жилой площади: ________кв. м., собственник жилья ____________________________, наличие прописки у обоих родителей и детей: да / нет,

наличие коммунальных удобств да / нет / частично

состояние жилья: хорошее / удовлетворительное / аварийное

наличие подсобного хозяйства: да / нет,

земельного участка: да / нет, его использование _____________________________________;

наличие у ребенка отдельной комнаты: да / нет / выделенное место в общей комнате

наличие индивидуального спального места: да / нет / выделенное место с другими членами постельные принадлежности: да / нет, их состояние: _________________________________,

________________________________________________________________________________

одежда по сезону: да / нет, ее состояние, условия хранения: ____________________________

________________________________________________________________________________

наличие места для занятий и игр: да / нет,

наличие личных вещей: да / нет, их состояние: _______________________________________

наличие предметов гигиены: да / нет

книг: да/нет, школьных принадлежностей: да / нет, игрушек:  да / нет.

запас продуктов питания: ограничен / в достаточном количестве / не имеется

готовой пищи: ограничен / в достаточном количестве / не имеется

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Социально-психологический климат в семье:

высокая степень благоприятности;

 

средняя степень благоприятности;

 

низкая степень благоприятности;

 

начальная неблагоприятность;

 

средняя неблагоприятность;

 

высокая неблагоприятность.

 

Признаки неблагополучия: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

В какой помощи нуждается несовершеннолетний  (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной и т.п.) _______________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему (семье)  ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Подписи:

________________Е.А.Бодрая                   ________________Н.В.Подзирей

________________Г.И.Молодых               ________________О.В.Яковлева

 

Ознакомлен(а): ________________________

(подпись)